危險的沉默:從583人死亡的飛安事故中,學習如何在組織中打造勇敢建言的文化

編按:在合作與創新決定成敗的世界,形成能自由表達、充分參與的文化。全球Thinkers50 的最具影響力的教授之一艾德蒙森,在《心理安全感的力量》中針對如何在團隊中建立心理安全感,提供循序漸進的操作框架,並以實例說明自由表達、充分參與的文化如何實現。

 

心理安全感低落時,企業受到的威脅不僅是垮臺的可能。在許多工作場所中,人們眼見危及安全的事,卻不敢舉報,或者他們覺得被霸淩、受恐嚇,卻沒有向主管或顧問提及。這種緘默會廣泛導致沮喪、焦慮、憂鬱,甚至是身體上的傷害。

 

沒被說出口的事

 

回到二十六年前的1977 年3 月,加那利群島(Canary Islands)一個小島的跑道上,發生兩架波音747 飛機相撞的事故。職場中的沉默在這起事件中扮演關鍵角色。兩架巨型飛機相撞,燃成熊熊火球,造成五百八十三人死亡。這場事故被稱為「特內里費空難」(Tenerife disaster),至今仍被認為是民航史上最嚴重的事故。

 

這起事件的後續調查,是最早研究人為因素在致命航空事故中扮演作用的調查之一。研究結果為飛航程序和駕駛訓練帶來改變,也為當今一些最關鍵的心理安全感衡量方法,奠下基礎。

 

我們來看看那個三月下旬的午後,在特內里費島的洛斯羅迪歐機場(Los Rodeos Airport)出了什麼問題。當時,跑道被大霧籠罩,機場又很小,因此兩架飛機的機長都很難看到跑道和彼此。

 

當天稍早,特內里費島才剛發生一起意外迫降事件,因為附近的拉斯帕拉馬斯(Las Palamas)機場發生炸彈恐嚇,因此機組人員承受更大壓力,試圖維持預定班機的抵達時間。飛航管制人員可能一直在看體育比賽,分散了注意力。但是,這些在一般情況之下並不一定會導致悲劇。如果我們進一步看看飛機駕駛艙中說了什麼——更重要的是,沒有說什麼,以及為什麼不說——就更能理解心理安全感所帶來的巨大影響。

 

當天駕駛飛機的機長是范贊頓(Jacob Veldhuyzen van Zanten),他是荷蘭皇家航空公司最資深的飛行員之一、首席飛行教練,還是荷航的飛行安全負責人。范贊頓被大家稱為「荷航先生」,他有權簽發飛行員執照,監督為期六個月的飛行員飛行檢查,以確定是否可以延長執照。他的照片剛被放進荷航廣告中:一個面帶微笑的自信男人,穿著白色襯衫坐在控制面板前,看起來胸有成竹。

 

當天跟范贊頓一起飛行的,還有另外兩名經驗豐富的頂尖飛行員:三十二歲的副駕駛梅爾斯(Klaas Meurs)和四十八歲的飛航工程師施羅德(Willem Schreuder)。兩個月前,范贊頓曾任梅爾斯的「檢定駕駛員」,負責考核梅爾斯駕駛波音747 的能力。

 

就在荷航和泛美航空的班機準備起飛時,關鍵時刻來臨。才剛剛在跑道上排隊,范贊頓機長馬上就不耐煩地推進了油門,飛機開始前進。梅爾斯副駕駛暗示范贊頓太早移動了,而空中交通管制(Air Traffic Control,ATC)還沒有給他們許可。

 

范贊頓聽起來有些惱火,他回答說:「還沒,我知道。繼續,去問。」

 

按照機長的要求,梅爾斯呼叫塔臺,告知他們「準備起飛」、正在「等待我們的ATC 許可」。然後,ATC 指示飛機起飛後的飛行路線。儘管ATC 有用到「起飛」這個字眼,但是他們的通話並沒有明確指出荷航已經獲准起飛。梅爾斯開始把飛行許可回報給航管人員,但范贊頓打斷他,命令說:「我們要出發了。」

 

礙於機長的權限,在那一刻,梅爾斯顯然沒有足夠的安全感可以勇敢建言。在那個瞬間,梅爾斯沒有張開嘴說:「我們還在等候許可!」

 

同時,荷航飛機在起飛滑行之際,塔臺指示泛美航空的機組人員「跑道淨空後回報」。泛美航空組員回答說:「好,我們淨空後會回報。」聽到這些,荷航的飛航工程師施羅德問說:「還沒淨空嗎,那架泛美航空?」表達了他對泛美航空還沒淨空跑道的擔憂。

 

范贊頓又加重口氣地說:「哦,是的!」但他還是繼續動作。

 

當下,施羅德一個字也沒說。儘管他正確推測泛美的飛機可能會擋住他們的路,但施羅德並沒有挑戰范贊頓自信滿滿的反駁。他沒有提問像是:「泛美航空是否還在跑道上?」要求ATC 對此澄清或確認。他的緘默顯示他缺乏心理安全感,沒能使這樣的詢問成為習慣。

 

到了這個時候,一切都太遲了。范贊頓、梅爾斯和施羅德終於看到泛美航空的飛機擋住去路,但是荷航的飛機已經太快、停不下來了。荷航的左側發動機、下部機身和主起落架,撞上泛美班機機身的右上方,因此從中央裂開。荷航飛機在進入失速、急速滾轉、撞擊地面並著火之前,維持了短暫的騰空狀態。

 

身處職場的層級結構中,這種心理拉鋸經常免不了,即使個人生命陷入風險也一樣,更別說其他人的生命了,因此副機長和飛航工程師都沒有反駁機長的膽識。在那些可能需要勇敢建言的時刻,我們都會經歷一種看不見的決策過程,權衡勇敢建言的好處和成本。

 

許多人在分析這類悲劇事件的原因時,都忍不住指出當事人應該更有骨氣一點。就像這起空難,如果下屬勇敢提出意見,應該可以避免悲劇發生。然而,「要有勇氣!」這樣的主張不會遭到反對,但這樣的共識不見得有效果。

 

如果以「這麼做是對的!」來勸大家勇敢建言,就是取決於道德的論點,而非確保達成良好成果的策略。要大家「勇敢行動!」是把責任加諸於個人,卻沒有創造可能滿足期望的條件。

 

最好的做法是,讓勇於發言成為常態,將心理安全感及對發言的期望都被制度化、系統化。特內里費事件之後,駕駛訓練有了改變,更加重視機組人員的決策過程,鼓勵飛行員在認為有問題時提出自己的見解,協助機長能夠聽取副機長及組員的擔憂。這些措施是現有飛行員都必須接受的「組員資源管理」(Crew Resource Management,CRM)訓練的前身。

 

 

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發佈日期:2020/09/02

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艾美.艾德蒙森

哈佛商學院的諾華領導力與管理學教授。她在1990年代中期參與一項跨學科的研究時,發現成員的心理安全感對組織管理成效至關重要,其後二十多年,艾德蒙森投入相關研究,橫跨商業、醫療、教育等領域,使得心理安全感一躍成為現代管理學研究的焦點。自從2011年以來,艾德蒙森便因名列「Thinkers 50」兩年評選一次的全球管理思想家排行榜而受到矚目;她的教學與寫作主要針對領導力,以及團隊與組織學習。文章刊登在《哈佛商業評論》、《加州管理評論》、《行政科學季刊》,以及《美國管理學院學報》。著有《組隊合作:組織如何在知識經濟中學習、創新與競爭》及《團隊合作帶動創新》。

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