醫生不是神,診斷有時像是場機率遊戲

編按:普立茲獎得主辛達塔.穆克吉,在新書《重新認識醫學法則》中提到的醫學法則:「強烈的直覺比不明確的測試有效多了。」

 

 

我是在偶然的機會下發現第一條醫學法則的,這條法則和機緣有很大的關係。

 

2001年春天,我那時被指派去看視一位不明原因體重減輕和疲勞的男子,原因不明。他那時56歲,住在靠近麻州總醫院的燈塔丘時髦的住宅區。姑且稱呼他卡爾頓先生,他的舉止有些奇怪,性情反復無常很容易就冒火。

 

我注意到他腰間的皮帶繫得很緊,更糟糕的跡象還有他額頭兩側的肌肉有縮皺的現象,這稱為暫時性虛耗(temporal wasting),很明顯地指出他體重減輕的症狀是最近才出現的,而且很嚴重。他告訴我,他在最近四個月內少了將近12公斤。

 

最明顯的病因應該是癌症,潛伏深藏在體內的惡性腫瘤使他精神萎頓。他沒有什麼明顯的危險因子:他不抽菸,也沒有相關的家族病史。我為他做了一些基本的檢查,但是結果大部分都是正常的。

 

在接下來四個星期中,我們在他的身體中嚴密找尋各種癌症跡象。電腦斷層掃描的結果沒有發現異常。血液檢驗室的醫檢師抱怨說卡爾頓先生的靜脈太細瘦了,幾乎抽不出血來。

 

由於檢查了一陣都沒有任何結果,其他更多檢驗的結果也沒有指出有病。卡爾頓先生備感沮喪,因為他的體重還是持續下降,顯示出的病況和檢驗結果完全不相符。

 

後來有一天晚上我從醫院回到家時,看到了一件事,徹底改變我對這個病例的看法。

 

波士頓是個小城,混亂的船塢地區中,有很多人抽菸,許多造船工人會接觸到石綿,波士頓南部地區是受到海洛因和古柯鹼掌控的極度貧窮社區,中產階級通常比較容易罹患各種慢性疾病。疾病和社區居民的地理分布通常有關。

 

 

那天晚上發生的事情是這樣的:大約在六點,我值班結束離開醫院時,看到卡爾頓在醫院大廳邊的咖啡店和一個人說話,那個人我幾個月前接診過,他因為注射海洛因時針頭沒有好好地刺入靜脈中,引起了嚴重的皮膚感染。他們只交談了幾分鐘。

 

當我搭火車回家時,心中一直浮現出一個景象:燈塔丘的居民和傳教山的毒蟲在談話。他們親近而又不協調的身體語言在我心中揮之不去:他們住的地方不同、語調不同、族裔不同、穿著打扮也不搭調。

 

答案再明顯也不過:卡爾頓先生有使用海洛因,那個在咖啡店外面和他說話的人應該是偶爾買貨的藥頭。

 

隔週,我讓卡爾頓先生進行了愛滋病毒檢驗。檢驗的結果的確是陽性。後來必要進行的病毒量檢驗和CD4抗原檢驗也都完成了,最後終於得到診斷結果:卡爾頓先生罹患了愛滋病。

 

我詳細描述這個案例的細節,是因為其中含有重要的概念。

 

 

診斷就像是機率遊戲。

 

在醫學中,可以把每個困難的診斷想像成機率遊戲,而你玩這個遊戲的方法如下:你就病人的症狀,提出可能的疾病,例如心臟衰竭,來解釋病人身上一些機能失常的現象,然後你再收集各種證據,用來增加或減少的確是這個疾病的機率。

 

每個蛛絲馬跡的證據,包括病人的病史、醫生的直覺、身體檢查的結果、過往的經驗、謠言、預感、行為舉止等,都可能使得那個機率增加或減少。當這個機率高過某個點之後,你就可以進行確認的檢驗,然後以最高機率疾病為基礎下檢視檢驗結果。

 

我在醫院大廳偶遇卡爾頓先生的事情,現在可以重新設想成這樣的機率遊戲。我因為認知上的偏見,認為卡爾頓先生受到愛滋病毒感染的機率微不足道,然而在那個命運之夜,那個我眼角瞄到的事件,徹底改變了是那個疾病的可能性。

 

這個改變足以讓機率達標,讓我進行檢驗,然後得到最後的診斷結果。你需要非常強大的「先驗知識」,我在這裡採用不嚴謹的說法,稱之為「直覺」,而直覺能夠彌補檢驗的弱點

 

 

 

發佈日期:2016/08/03

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辛達塔‧穆克吉

腫瘤科醫師與研究員,他的著作有《重新認識醫學法則:病房裡的意外發現》和《萬病之王》,後者在2011年獲得普立茲一般非小說類書籍獎。穆克吉是哥倫比亞大學醫學院助理教授、哥倫比亞大學醫學中心的腫瘤科醫師。他畢業於美國史丹佛大學、英國牛津大學與美國哈佛大學醫學院,在牛津大學時曾獲得羅德獎學金。他的文章曾經刊登在《自然》、《新英格蘭醫學期刊》、《細胞》等權威國際期刊與《紐約時報》。目前與妻女住在美國紐約。

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